A vacina contra a Covid-19 trouxe consigo a esperança de que dias melhores virão. Depois de um ano catastrófico, o brasileiro começou 2021 otimista de que menos pessoas morreriam e que a vida voltaria ao normal rapidamente.
Contudo, o primeiro trimestre de 2021 está sendo marcado pelo aumento no número de casos de Covid-19, com uma variante mais letal e contagiosa. Esse cenário fica ainda pior quando se percebe que a vacinação caminha a passos de tartaruga no Brasil.
As mortes aumentam a cada dia e a economia sofre com os vários lockdowns impostos por prefeitos e governadores.
Se tudo isso não fosse ruim o suficiente, a estrutura de saúde do Brasil se mostra insuficiente no combate da Covid-19. Os hospitais estão lotados e os pacientes estão morrendo nos corredores por falta de atendimento: não há oxigênio para todos e muito menos leitos de UTI.
Mesmo com a criação de hospitais de campanha, a verdade é que o sistema de saúde brasileiro está em colapso.
E esses problemas não se restringem ao sistema público de saúde.
Desde o início da pandemia, milhares de brasileiros contrataram planos de saúde por medo de contrair a doença e não possuir condições financeiras para tratá-la (afinal, pagar uma diária de R$25.000,00 numa UTI é para alguns privilegiados de Brasília).
Apesar desse aumento no número de adesões, o que trouxe, consequentemente, um incremento no caixa, os planos de saúde vêm negando a cobertura aos segurados no tratamento da Covid-19.
Não sei se isso está ocorrendo por descaso, despreparo ou mesmo como estratégia para segurar dinheiro em caixa; mas o fato é que essas recusas são ilegais e eu vou explicar o porquê.
Tipos de plano de saúde
Antes de falarmos sobre os problemas específicos que vem acontecendo na recusa por parte dos planos de saúde, é importante que você conheça os tipos de planos disponíveis no mercado: empresarial, coletivo por adesão ou família/individual.
Esses tipos ainda se dividem nos segmentos ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência (§ 3o , IV, art , 19, Lei 9.656/98).
Se o seu plano de saúde é do segmento ambulatorial, tenho uma notícia ruim para te dar: esse tipo de plano não tem obrigação de conceder cobertura de internação hospitalar. Ele é restrito a consultas e exames.
Já no caso do plano hospitalar, existe a obrigação de cobertura no tratamento da Covid-19. Essa cobertura deve ser completa, não podendo se restringir a procedimentos mais simples ou baratos.
Porém, o que temos visto no dia a dia é que muitas operadoras de planos de saúde têm negado a cobertura a alguns tipos de tratamentos. E os principais motivos são os que eu vou explicar abaixo.
- Carência
No começo deste texto eu falei que a crise sanitária ocasionada pelo coronavírus gerou um aumento no número de contratações de planos de saúde. Esse comportamento já era esperado, afinal, todos estavam – e ainda estão – com medo de pegar o vírus e ir parar no hospital.
E se sem coronavírus já era complicado depender do sistema público de saúde, com essa pandemia as pessoas ficaram com mais receio ainda de ter que esperar um leito público.
Contudo, muitos que contrataram planos de saúde durante a pandemia na esperança de não depender do sistema público de saúde e precisaram de leitos de internação após contrair o Covid-19 tiveram a cobertura negada.
A fundamentação dos planos têm sido no sentido de que ainda não se passou o prazo de carência. A respeito desse prazo, a Lei 9.656/98 diz que o prazo máximo de carência de um plano de saúde é de 300 dias para parto e 180 para demais procedimentos.
Porém, em situações de emergência, o prazo é de apenas 24h.
E é justamente aqui que estão surgindo as divergências, já que os planos de saúde entendem que, na maioria dos casos, a pessoa não se encontra em estado de urgência, e, portanto, deve ser aplicada a carência de 180 dias, e não de 24h.
Essa mesma lei traz os conceitos do que é urgência e o que é emergência.
De acordo com o artigo 35-C, urgência é o atendimento resultante de acidentes pessoais e ou de complicações no processo gestacional. Já emergência são casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Essa situação é bastante complicada por causa das reações imprevisíveis da Covid-19 em cada organismo.
Não é incomum que uma pessoa que contraia o vírus esteja razoavelmente bem (e, de fato, não se enquadraria numa questão emergencial), e, de repente, no dia seguinte, já apresenta uma piora drástica e precisa ser internada imediatamente.
Essa piora repentina muitas vezes implica em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e devem ser consideradas como emergência.
E uma vez que ocorre uma piora que coloque a vida do segurado em risco ou mesmo com o risco de sofrer lesões irreparáveis, a carência do plano de saúde deve ser a de 24 horas, e não a de 180 dias, principalmente se for caso de internação na UTI.
2. Inadimplência durante o tratamento
Outra situação que vem acontecendo com frequência é a inadimplência por parte do segurado durante a prestação do serviço.
Isso é comum em casos em que a pessoa é autônoma ou trabalhador informal, e não possui outro tipo de renda ou reserva financeira para que os custos do plano de saúde sejam arcados durante o período em que está impossibilitado de trabalhar por causa da COVID-19.
Nesse ponto, é importante destacar que para a interrupção do serviço em razão da inadimplência (suspensão ou rescisão do contrato), é necessário que o beneficiário esteja inadimplente há mais de 60 (sessenta) dias nos últimos 12 (doze) meses, devendo a operadora notificar o beneficiário até o 50º dia (art. 13, II).
Porém, mesmo quando ocorre a suspensão ou rescisão do contrato, a Lei 9.656/98 proíbe que os planos de saúde interrompam a cobertura do tratamento, caso o paciente esteja em tratamento hospitalar (art. 13, III).
Sendo assim, quando o paciente está internado e não consegue manter o pagamento das mensalidade do plano de saúde, a operadora não pode interromper o tratamento enquanto o beneficiário não tiver alta.
- Ausência de cobertura regional
Os contratos de planos de saúde geralmente possuem uma limitação regional quanto à cobertura. Essa limitação é legítima e prevista na Lei 9.656/98. O plano pode deliminar as cidades em que haverá a cobertura dos atendimentos ao beneficiário.
Por causa dessa limitação geográfica, quando o beneficiário utilizar de serviços médicos em locais que não são abrangidos pelo contrato, o plano de saúde não é obrigado a cobrir aquele atendimento.
Contudo, a Lei n. 9.656/98 determina que em situações de urgência e emergência, se o serviço não puder ser realizado pela rede credenciada, referenciada, dentro da área de abrangência contratual, o plano de saúde deverá efetuar o reembolso do valor gasto pelo beneficiário nestes tratamentos (art. 12, VI).
Os tribunais têm interpretado tal dispositivo de forma extensiva, condenado a operadora do plano de saúde, além do reembolso, também à cobertura, quando se tratar de casos de urgência e emergência.
Além disso, a Resolução n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar impõe que a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços médicos no município onde o beneficiário estiver.
Dessa forma, caso o serviço necessitado pelo beneficiário não esteja disponível dentro da área de abrangência geográfica, a operadora de saúde deve efetuar o pagamento pelo serviço diretamente para o prestador de serviço (art. 2 e 4, I, § 1º).
Isso significa que caso não haja vagas de leitos dentro da área geográfica de abrangência, o plano de saúde ainda assim deverá cobrir a internação, na localidade mais próxima que encontrar o leito.
Essa situação tem se tornado comum devido à falta de leitos em muitos municípios do país.
4. Limitação de tempo de cobertura na internação
Por fim, a limitação do tempo de cobertura da internação também é outra circunstância alegada pelas operadoras de planos de saúde para deixar de custear o tratamento integral.
Mais uma vez a Lei 9.656/98 regula a situação e proíbe a limitação do tempo de internação, bem como valor máximo e quantidade de internações hospitalares (12, II, a).
Essa proibição é uma garantia ao paciente internado de que não será “punido” por ficar muito tempo gerando custos ao plano de saúde.
Se não tivesse essa vedação, os beneficiários correriam o risco de serem precocemente retirados da internação médica pelo simples fato de já ter causado muito custo ao plano de saúde.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça formulou a súmula 302, que assevera que:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
Portanto, não pode o plano de saúde negar a cobertura em leitos de Covid-19, por limitar o tempo de internação, de modo que caso seja essa a justificativa, também se mostra abusiva, cabendo intervenção pelo poder judiciário.
